| I/ NOTIONS EPIDEMIOLOGIQUES
I.1/ Définitions
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La fertilité ou fécondité est définie comme l'aptitude à obtenir une grossesse. Un couple est donc dit fertile ou fécond s'il a obtenu une grossesse. Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, et l'on parle d'infertilité.
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La fécondabilité est la probabilité mensuelle d'obtenir une grossesse. Dans l'espèce humaine elle est d'environ 25%. Toutefois elle est très variable dans la population. Lorsque cette probabilité est nulle, on parle de stérilité (incapacité totale de procréer naturellement). Lorsqu'elle est faible (<5%) on parle d'hypofertilité. De cette notion découle celle de délai nécessaire pour concevoir, c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre l'arrêt de toute contraception et l'obtention de la grossesse. Il est en moyenne de 6 mois et l'on ne considère pathologique (anormal) qu'un délai supérieur à 2 ans. Ce n'est en général qu'à ce terme que sont réalisés les explorations et les traitements de l'infertilité.
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La fécondabilité varie en fonction de la date des rapports sexuels dans le cycle menstruel. Elle est maximale au moment de l'ovulation, c'est-à-dire en moyenne entre le 13ème et le 15ème jour du cycle (1er jour = 1er jour des règles) pour un cycle de 28 jours.
I.2/ Données épidémiologiques
L'infertilité représente un réel problème de santé puisque environ 14% des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème d'infertilité.
Dans environ 33% des cas, il est trouvé une cause purement féminine, dans 21% des cas une cause uniquement masculine, dans 39% des cas à la fois une cause féminine et une cause masculine et dans 7% des cas aucune cause n'est trouvée (infertilités inexpliquées).
II/ LES CAUSES DE L'INFERTILITE ET TRAITEMENTS DISPONIBLES
On considère que :
L'homme est entièrement responsable de l'infécondité dans un tiers des cas :
- - absence totale de spermatozoïdes :azoospermie
- - Baisse importante du nombre et ou de la mobilité des spermatozïdes :oligoasthénospermie sévère
La femme dans un tiers des cas :
- Trouble de l'ovulation :1 4 des cas
- Obstruction des trompes 1 2 des cas
- Endométiose 1 4 des cas
Dans un tiers des cas l'homme et la femme ont chacun une part de responsabilité dans l'infécondité :
- Baisse modérée du nombre et de la mobilité des spermatozoÏdes
- Trouble de l'ovulation
CAUSES DE L'INFERTILITE |
TRAITEMENTS DISPONIBLES |
Anovulation |
Induction de l'ovulation avec des médicaments tels : citrate de clomifène (Clomid, Serophene), gonadotrophines humaines (Fertinorm, Humégon, Pergonal, Gonal F., Puregon) ou bromocriptine (Parlodel) |
Infertilité masculine |
Traitement médical
Correction chirurgicale
Insémination avec sperme du conjoint
Fécondation in vitro avec sperme du conjoint
Fécondation in vitro avec micro-injection de spermatozoïdes
Insémination avec sperme de donneur |
Infertilité tubulaire (obstruction ou altération des trompes de Fallope) |
Chirurgie tubulaire
Fécondation in-vitro |
Endométriose |
Traitement médical
Correction chirurgicale
Induction de l'ovulation avec insémination artificielle (sperme du conjoint)
Superovulation et insémination artificielle avec sperme du conjoint
Fécondation in vitro |
Infertilité inexpliquée |
Induction de l'ovulation avec insémination artificielle (sperme du conjoint)
Superovulation et insémination intra-utérine avec sperme du conjoint
Fécondation in vitro |
III/ EXPLORATION DES INFERTILITES
Le choix des explorations est dicté par le contexte et l'examen clinique. Cette liste n'est pas celle des examens obligatoires et elle n'est pas non plus exhaustive, certains examens supplémentaires (biologiques, radiologiques ou explorations chirurgicales) pouvant être prescrits en fonction de chaque cas.
III.1. Exploration de la fertilité féminine
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Interrogatoire et examen clinique: effectué par un gynécologue, ils permettent de déceler des facteurs de risques d'infertilité et des anomalies morphologiques de l'appareil génital.
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Evaluation de la qualité de l'ovulation: l'ovulation s'accompagne d'une élévation de la température corporelle de 0,4 à 0,5°C. La prise de la température quotidiennement, toujours dans les mêmes conditions (heure, thermomètre....) va permettre d'établir des courbes de température, ou courbes ménothermiques, grâce auxquelles l'ovulation va pouvoir être jugée. L'origine précise des troubles de l'ovulation sera identifiée par un bilan hormonal effectué dans les premiers jours du cycle et par une échographie qui visualisera les ovaires.
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Evaluation de la glaire cervicale: elle s'effectue en période pré-ovulatoire (dans les jours précédant l'élévation de la température) par l'intermédiaire d'un prélèvement pour établir un score (Insler) basé sur la quantité et l'aspect de la glaire.
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Evaluation des trompes et de l'utérus: l'hystéro-salpingographie (HSG) consiste en l'injection de produit de contraste radio-opaque (contenant de l'iode) dans l'utérus et les trompes à travers le col de l'utérus. Elle va permettre de visualiser par radiographie la cavité utérine et les trompes. Elle est réalisée en début de cycle et le plus souvent sous couverture antibiotique.
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L'exploration de la cavité utérine (endomètre) peut être complétée par un prélèvement d'endomètre (biopsie) pour une analyse microscopique, par une visualisation directe à l'aide d'un système optique introduit par le col sous anesthésie locale (hystéroscopie) ou par échographie endo-vaginale. L'examen des trompes peut être précisé par coelioscopie avec épreuve au bleu de méthylène. Il s'agit d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale qui consiste à introduire dans l'abdomen un système optique par une petite incision cutanée. Elle permet une visualisation directe de l'appareil génital (ovaires, trompes, utérus). La coelioscopie et l'hystéroscopie peuvent éventuellement être associées à la réparation de certaines lésions.
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III.2. Exploration de la fertilité masculine
- Interrogatoire et examen clinique: ils permettent de déceler des facteurs de risques d'infertilité et des anomalies morphologiques de l'appareil génital.
- Examen de sperme: spermogramme qui évalue le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes, spermocytogramme qui apprécie la morphologie des spermatozoïdes et spermoculture qui recherche une infection dans le sperme.
- Test de préparation de sperme: qui consiste à reproduire la préparation du sperme telle qu'elle est faite pour les AMP et qui va donner le nombre de spermatozoïdes mobiles dont on pourra disposer pour les techniques d'AMP.
Les examens de sperme nécessitent un délai d'abstinence sexuelle de 2 à 6 jours.
III.3. Exploration de l'interaction sperme-glaire
- Test de Hühner: il consiste à prélever de la glaire cervicale, au moment de l'ovulation, une dizaine d'heures après un rapport sexuel. La glaire est alors examinée au microscope et le nombre de spermatozoïdes ainsi que leur mobilité sont mesurés.
- Tests croisés in vitro: afin de rechercher l'origine (spermatozoïdes ou glaire) d'une anomalie du test de Hühner, le sperme du conjoint est mis dans un tube, en présence d'une glaire témoin; de la même façon, la glaire de la patiente est incubée avec un sperme témoin.
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